—以下から選択してください—要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５

—以下から選択してください—自宅病院介護施設その他

—以下から選択してください—7月1日（金）13：30～7月2日（土）13：30～7月3日（日）13：30～7月4日（月）13：30～7月5日（火）13：30～その他

上記の内容で宜しければチェックを入れてください